A cura di Dylan Vella, Ortottista
Lo specialista prima di eseguire una valutazione in cicloplegia deve conoscere le dinamiche farmacologiche dei principi attivi contenuti nei diversi colliri cicloplegici ed i loro potenziali effetti collaterali.
Prima di tutto, l’Ortottista puo’ instillare colliri cicloplegici in Italia?
Citando il documento di posizionamento della Professione di Ortottista :
“Il profilo professionale stabilisce che l’Ortottista effettua tecniche di semeiologia strumentale-oftalmologica; si intendono qui tutti gli esami di semeiologia strumentale oftalmologica, compresa l’optometria, che significa, appunto, misurazione della vista.
Per alcune di queste tecniche è necessario che l’Ortottista somministri colliri farmacologici che rappresentano il mezzo attraverso il quale la prestazione puo’ essere erogata.
La conoscenza in materia di farmacologia oculare e le competenze nella gestione dei farmaci all’interno dei proprio ambiti di competenza sono ben rappresentate nei programmi didattici della formazione di base.
Nella scala di competenza (da 0 a 5) del National Institute of Health degli Stati Uniti per i neo-abilitati alla professione (il livello massimo per i neolaureati è considerato 4, riservando il 5 ai professionisti esperti) :
- Consapevolezza dei farmaci usati in oftalmologia/Farmacocinetica dei farmaci miotici, midriatici, anestetici locali e cicloplegici richiesta conoscenza a livello 4
- Terapia/Gestione farmacologica competenze richieste livello 3”
Da cio’ si dedurrebbe che l’Ortottista possa instillare colliri cicloplegici in Italia.
Quali sono i principi attivi di comune uso attuale?
- Ciclopentolato cloridrato 0.5% o al 1%
- Tropicamide 5mg/ml
- Atropina 0.5%
Qual è il piu’ efficace per ottenere la cicloplegia? In ordine di maggiore efficacia
- Atropina 0.5%
- Ciclopentolato 1%
- Ciclopentolato 0.5%
- Tropicamide
Quali sono le caratteristiche di un agente cicloplegico?
- Velocità di azione
- Azione paralitica
- Durata della paralisi
- Velocità di recupero
- Dissociazione Midriasi/Cicloplegia
- Presenza di effetti collaterali a livello locale e sistemico
Alcune caratteristiche del bulbo oculare potrebbero lasciar optare il clinico nella scelta di un agente rispetto ad un altro? Quali? Perché?
- Pigmentazione dell’Iride
- Sospetto di Ipermetropia o Miopia elevata
Iridi scure, sospetto di ipermetropia elevata o miopia elevata richiedono agenti piu’ forti o un dosaggio superiore o un maggior tempo di attesa.
Quali sono le caratteristiche di ciascun principio attivo?
Atropina 0.5%
- Richiede molto tempo affinchè agisca come cicloplegico (ca. un’oretta)
- L’azione paralitica è massima quando instillata 2 volte al giorno per 3 giorni consecutivi.
Mediamente al terzo giorno si ottiene una completa paralisi accomodativa.
- L’effetto cicloplegico utile all’esame refrattivo obiettivo si verifica dopo 60 minuti, in questo caso il collirio va instillato due volte alla concentrazione dello 0.5% alla distanza di 10 minuti.
Considerata la breve durata d’azione, l’effetto cicloplegico in questo caso non sarà completo, ma sufficiente ad eseguire un buon esame refrattivo oggettivo
- L’effetto midriatico è piu’ veloce rispetto a quello cicloplegico e perdura per maggior tempo
Ciclopentolato 0.5% e 1%
- Richiede circa 45 minuti affinchè agisca come cicloplegico, il picco si verifica dopo circa 60-80 minuti.
Non si verifica una paralisi completa, ma risulta piu’ veloce rispetto all’Atropina
- Va instillato 2 volte alla distanza di 5-10 minuti
- L’effetto cicloplegico utile all’esame refrattivo obiettivo si verifica tra i 45 ed i 80 minuti
- L’effetto cicloplegico si riduce tanto da lasciar veder bene da vicino dopo circa 3-4 ore. Svanisce dopo ca. 6 ore.
- L’effetto midriatico solitamente anticipa quello cicloplegico e perdura piu’ a lungo rispetto allo stesso. La midriasi puo’ perdurare fino a 24 ore.
Tropicamide
- Richiede circa 25 minuti affinchè agisca come cicloplegico
- L’azione cicloplegica è massima dopo 25 minuti e dura circa 15 minuti
- Va instillato 2 volte alla distanza di 5 minuti.
Nel caso si desiderasse un effetto cicloplegico piu’ consistente va instillato 5 volte alla distanza di 5 minuti con un’attesa di 25 minuti prima dell’esame refrattivo oggettivo (prassi consigliata qualora indicato nei bambini di età inferiore all’anno)
- L’effetto cicloplegico si riduce tanto da lasciar vedere bene da vicino dopo circa 80-90 minuti
- L’effetto midriatico anticipa sempre l’effetto cicloplegico. La midriasi puo’ perdurare per 6-12 ore.
Effetti collaterali
Le reazioni avverse causate da agenti cicloplegici sono di tipo allergico o tossico, quindi sono prevenibili se instillate con accortezza.
La tossicità dell’agente cicloplegico è dosaggio dipendente, quindi bisogna non eccedere nella quantità di goccine da instillare.
L’allergia è prevenibile solo se il paziente è cosciente di esserlo stato, in alternativa bisogna spiegare quali sono le possibili reazioni allergiche prima dell’instillazione e di recarsi subito da uno specialista nel caso si verificassero.
Reazioni oculari :
- Glaucoma ad angolo chiuso (estremamente raro, 1/200.000)
Atropina 0.5%
- Irritazione (determinata dal conservante “Clorobutanolo 0.5%”)
- Dermatite da contatto delle palpebre con eritema, prurito ed edema
- Congiuntivite allergica papillare
Ciclopentolato 0.5% o 1%
- Reazioni allergiche molto rare sotto forma di prurito ed irritazione molto leggera e transitoria.
Tipicamente con cheratite puntata superficiale diffusa. Raramente determinano l’occlusione del canale lacrimale.
Reazioni sistemiche
In letteratura sono state riportate diverse reazioni sistemiche (disfunzioni cerebellari, allucinazioni, confusione, disorientamento, irrequietezza, amnesia, comportamento schizofrenico) al Ciclopentolato, ma solo alla concentrazione del 2%.
Poiché questa concentrazione non viene piu’ impiegata, e poichè tali reazioni sistemiche non si verificano alla concentrazione all’1% o allo 0.5%, non sono da considerare.
Atropina 0.5%
Puo’ determinare lievi e transitori effetti collaterali sistemici come xerostomia (bocca secca), rossore del viso, ipertermia, tachicardia, irritabilità e delirio.
I pazienti con Sindrome di Down risultano particolarmente sensibili, pertanto va applicata solo in casi concretamente necessari.
A concetrazioni superiori o con un maggiore dosaggio potrebbero insorgere segni di tossicità neuronale presentando gli stessi sintomi citati in precedenza in caso di Ciclopentolato al 2%.
Prevenzione
1. Anamnesi (Chiedere sempre circa Allergia/Epilessia;
nei bambini piccoli anche Convulsioni febbrili;
negli adulti glaucoma o ipermetropia elevata instillazione previa valutazione dell’angolo irido-corneale)
2. Collirio fuori dalla portata dei bambini / genitori poco accorti
3. Spiegare ai genitori i possibili effetti collaterali e nel caso si verificassero di ricorrere ad uno specialista medico o al pronto soccorso.
4. L’occlusione del canale naso-lacrimale tramite digitopressione per 3 minuti dopo l’instillazione del collirio riduce la probabilità che si verifichino reazioni sistemiche
Nei bambini potrebbe verificarsi il glaucoma ad angolo chiuso come accade negli adulti?
Si, ma il meccanismo sarebbe differente4.
Infatti non è causato dal blocco pupillare relativo, piuttosto da anomalie oculari strutturali o di sviluppo.
Quindi non rappresenta una possibile conseguenza all’instillazione di agenti midriatici/cicloplegici.
Bibliografia
1. J. D. Bartlett « Administration of and Adverse Reactions to Cycloplegic Agents » 1978
2. N. Yazdani et al. «Comparison of cyclopentolate versus tropicamide cycloplegia : A systematic review and meta-analysis» 2017
3. A. Wakayama et al. «Incidence of side effects of topical atropine sulfate and cyclopentolate hydrochloride for cycloplegia in Japanese children : a multicenter study» 2018
4. BM Chang et al. «Angle closure in younger patients» 2002
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