Essere o apparire, nella vista cosa conta di piu'

Saggio scientifico

Essere o apparire, nella vista cosa conta di piu'

Autore: Dylan Vella, Ortottista

info@threedom.it

An English version is provided below.

Introduzione

Lo strabismo si riferisce a un disallineamento oculare ed è una delle cause più comuni di invio dal pediatra all’ortottista. Colpisce circa il 3% della popolazione generale e talvolta rappresenta il segno iniziale di importanti processi intracranici o di neoplasie occulte, sia oculari che extraoculari. Sebbene i pazienti strabici possano avere un’acuità visiva normale, lo strabismo è spesso associato ad ambliopia o ad altre patologie che minacciano la vista. Il disallineamento oculare interferisce con lo sviluppo e l’uso della visione binoculare normale. Inoltre, studi recenti hanno confermato gli effetti negativi dello strabismo sull’autostima e sul pregiudizio sociale. Ad esempio, le persone con strabismo avevano una probabilità significativamente inferiore di essere assunte da potenziali datori di lavoro [1].

Con una prevalenza stimata tra il 2% e il 4% in Nord America, l'ambliopia rappresenta la causa più comune di riduzione unilaterale della vista nei bambini, più di tutte le altre cause messe insieme.Per definizione, l'ambliopia è una riduzione unilaterale, o più raramente bilaterale, dell'acuità visiva corretta al meglio, non attribuibile direttamente a un'anomalia strutturale dell'occhio o delle vie visive posteriori.Le cause principali sono lo strabismo, l’anisometropia (una differenza significativa di errore refrattivo tra i due occhi), errori refrattivi elevati bilaterali e la deprivazione dello stimolo visivo.

La diagnosi precoce dell'ambliopia è fondamentale per ottenere la migliore risposta al trattamento. Se non viene riconosciuta o trattata durante i primi anni di vita, spesso non può essere curata con successo e la vista nell’occhio ambliope non può essere completamente recuperata.

Sebbene esistano eccezioni, la maggior parte degli oftalmologi considera l’età della maturità visiva intorno agli 8-9 anni. Superata questa soglia, la maggior parte dei casi di ambliopia risponde poco o per nulla a qualsiasi tipo di trattamento.È inoltre generalmente accettato che l’ambliopia risponda meglio al trattamento nei primissimi anni di vita [2].

L’ambliopia puo’ essere causata dallo strabismo, ma la compensabilità dello strabismo è influenzata dall’ambliopia, quindi vige un nesso diretto tra le due condizioni oculari, se migliora l’una allora anche l’altra.

Propongo un caso clinico che ho affrontato di recente e che riflette l’importanza di saper dare le giuste priorità in base alle circostanze.

Un bambino di 9 anni viene portato a controllo dal genitore a causa di uno strabismo divergente che si manifesta ad intermittenza.

Non ha mai indossato un occhiale, presenta un buon visus naturale sull’occhio destro, nonostante la migliore correzione ottica un visus ridotto a 8/10 sull’occhio sinistro. Il medico oculista ha confermato il sospetto diagnostico di ambliopia.

La visione binoculare è gravemente compromessa dallo strabismo, nonostante lo stesso risulti ben compensato al cover-test eseguito sia per lontano che per vicino.

Lo strabismo decompensa spontaneamente nello sguardo in alto e in basso.

L’accomodazione non è documentabile tramite la retinoscopia dinamica, ciò implica un forte sospetto di ipermetropia latente.

La rifrazione oggettiva in cicloplegia riscontra una ipermetropia moderata-elevata:

         OD +4.00; -0.50 / 165

         OS +4.50; -0.75 / 170

In seguito alle dovute indagini, la diagnosi definitiva dello strabismo è stata quella di strabismo divergente intermittente di tipo base.

Strabismo divergente intermittente e ipermetropia, un interessante dilemma

La vecchia scuola ci insegnava che non bisognava mai dare un occhiale per compensare una ipermetropia in pazienti con strabismo divergente intermittente.

Le recenti pubblicazioni invece sostengono l’ipotesi che l’ipermetropia non va compensata solo se di lieve entità, se maggiore di +3.00D invece va dato un occhiale.

A questo punto, prescrivendo un occhiale possono verificarsi due scenari; nel primo scenario lo strabismo decompensa definitivamente e risulta necessaria la chirurgia dei muscoli oculari. Nel secondo scenario lo strabismo durante la prima fase si decompensa, nell’arco di 6 mesi si regolarizza e continua ad essere compensato come prima dell’aver dato l’occhiale [3].

Compensare l’ipermetropia è importante per due motivi; il primo motivo è dato dall’ambliopia, questa si verifica quando l’ipermetropia è differente tra i due occhi. Il secondo motivo è l’astenopia visiva, un bambino di 9 anni deve studiare, per farlo legge ed apprende, l’affaticamento visivo determinato dall’ipermetropia moderata rende la lettura difficoltosa.

Nel caso riportato allora ho deciso di compensare l’ipermetropia con questo occhiale:

         OD +2.75; -0.50 / 165

         OS +3.25; -0.50 / 170

Ricordo poche e semplici regole di prescrizione ottica in età pediatrica in caso di strabismo divergente intermittente di tipo base; la prima è quella di sottrarre sempre simmetricamente. La seconda è quella di sottrarre al massimo +1.25 ai valori riscontrati in cicloplegia, vale per tutte le indicazioni.

Eccezione alla regola la diagnosi di strabismo divergente intermittente con rapporto CA/A elevato.

Essere o apparire, vedere bene o apparire strabici, consenso informato e decisione dei genitori

Bisogna essere concisi e trasparenti nell’esporre la situazione al genitore, se egli deciderà di affidarsi all’esperienza del professionista, questi deve basarsi sulla letteratura scientifica.

Secondo la letteratura scientifica la risposta è semplice e dettata dalla neurobiologia umana, bisogna privilegiare l’essere, il poter vedere bene, lo sviluppo dell’acuità visiva.

Mentre lo strabismo puo’ essere operato diverse volte ed a qualsiasi età, l’ambliopia dopo il periodo sensibile di sviluppo diventa irreversibile. Questa è la logica suggerita dalla letteratura scientifica.

Conclusioni

Il mio paziente si presentò al controllo di 6 settimane completamente scompensato, prima riusciva a compensare, da quando indossava l’occhiale era quasi sempre in exodeviazione.

Dopo aver eseguito un trattamento occlusivo intensivo dell’occhio dominante, il visus era pieno e lo strabismo risultava compensabile come quando lo visitai la prima volta, la visione binoculare però rimase alterata.

Consigliai comunque la chirurgia dello strabismo al fine di tentare il ripristino della visione binoculare e di risolvere definitivamente la condizione.

In seguito alla chirurgia lo strabismo era migliorato notevolmente, presentava una exoforia compensata per vicino e lontano di 4 diottrie prismatiche, la visione binoculare continuava ad essere alterata.

Per il recupero della stereopsi bisogna talvolta attendere fino a 12 mesi dopo l’intervento [4].

Bibliografia

1.   Coats DK, Paysse EA. Impact of large angle horizontal strabismus on ability to obtain employment. Ophthalmology 2000;107:367–9.

2.   DeSantis D. Amblyopia. Pediatr Clin North Am. 2014 Jun;61(3):505-18. doi: 10.1016/j.pcl.2014.03.006. Epub 2014 Apr 14. PMID: 24852148.

3.   Wagner RS. Correction of hyperopia in intermittent exotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2011 Sep-Oct;48(5):267. doi: 10.3928/01913913-20110719-01. PMID: 21913626.

4.   Liu P, Fu J, Zhang R, Chu H. Initial postoperative plasticity as a predictor of mid-term stereoacuity outcome after surgery for intermittent exotropia. BMC Ophthalmol. 2023 May 15;23(1):213. doi: 10.1186/s12886-023-02958-6. PMID: 37189107; PMCID: PMC10184343.

Essay

To Be or to Appear—What Matters More in Vision?

Author: Dylan Vella, Orthoptist

info@threedom.it

Introduction

Strabismus refers to ocular misalignment and is one of the most common reasons for referral from pediatricians to orthoptists. It affects about 3% of the general population and can sometimes be the first sign of serious intracranial processes or hidden neoplasms, both ocular and extraocular. Although strabismic patients may have normal visual acuity, strabismus is often associated with amblyopia or other sight-threatening conditions. Ocular misalignment interferes with the development and use of normal binocular vision. Moreover, recent studies have confirmed the negative effects of strabismus on self-esteem and social prejudice. For instance, individuals with strabismus were significantly less likely to be hired by potential employers [1].

With a prevalence estimated between 2% and 4% in North America, amblyopia is the most common cause of unilateral visual reduction in children, more than all other causes combined.By definition, amblyopia is a unilateral, or more rarely bilateral, reduction in best-corrected visual acuity not directly attributable to any structural abnormality of the eye or posterior visual pathways.The main causes are strabismus, anisometropia (a significant difference in refractive error between the two eyes), high bilateral refractive errors, and deprivation of visual stimulus.

Early diagnosis of amblyopia is crucial for achieving the best treatment outcome. If left unrecognized or untreated during early childhood, it often cannot be successfully cured, and the vision in the amblyopic eye cannot be fully recovered.

Although there are exceptions, most ophthalmologists consider the age of visual maturity to be around 8–9 years. Beyond this threshold, most cases of amblyopia respond little or not at all to any type of treatment.It is also generally accepted that amblyopia responds best to treatment in the earliest years of life [2].

Amblyopia can be caused by strabismus, but the compensability of strabismus is influenced by amblyopia, so there is a direct connection between the two ocular conditions—improving one helps the other.

I present a clinical case I recently handled that reflects the importance of prioritizing correctly based on the circumstances.

A 9-year-old boy was brought in for evaluation due to an intermittently manifesting exotropia.

He had never worn glasses and had good natural vision in the right eye, while best-corrected vision in the left eye was reduced to 8/10. The ophthalmologist confirmed the suspected diagnosis of amblyopia.

Binocular vision was severely compromised due to the strabismus, although it appeared well-compensated during cover testing at both distance and near.

The strabismus spontaneously decompensated during upward and downward gaze.

Accommodation could not be documented by dynamic retinoscopy, indicating a strong suspicion of latent hyperopia.

Objective refraction under cycloplegia revealed moderate to high hyperopia:

 RE +4.00; -0.50 / 165 LE +4.50; -0.75 / 170

Following the appropriate investigations, the definitive diagnosis was intermittent basic-type exotropia.

Intermittent Exotropia and Hyperopia – An Intriguing Dilemma

The old school taught us never to prescribe glasses for hyperopia in patients with intermittent exotropia.

However, recent publications support the idea that hyperopia should not be corrected only if it's mild. If it is greater than +3.00D, glasses should be prescribed.

At this point, two scenarios may arise when prescribing glasses:

1.   In the first, the strabismus decompensates permanently, making extraocular muscle surgery necessary.

2.   In the second, the strabismus initially decompensates, but over about six months, it stabilizes and becomes compensated as it was before the glasses were prescribed [3].

Correcting hyperopia is important for two reasons:The first is amblyopia, which occurs when there's a difference in hyperopia between the eyes.The second is visual asthenopia: a 9-year-old child must study, read, and learn. Moderate hyperopia causes visual fatigue, making reading difficult.

In the reported case, I decided to correct the hyperopia with these glasses:

 RE +2.75; -0.50 / 165 LE +3.25; -0.50 / 170

I recall a few simple rules for optical prescription in pediatric patients with basic-type intermittent exotropia:First, always reduce symmetrically.Second, subtract no more than +1.25 from the cycloplegic values—this applies in all cases.

An exception to the rule is a diagnosis of intermittent exotropia with a high AC/A ratio.

To Be or to Appear – Seeing Well or Appearing Strabismic, Informed Consent, and Parental Decision-Making

We must be concise and transparent when explaining the situation to parents. If they choose to trust the professional's experience, the latter must rely on scientific literature.

According to scientific literature, the answer is simple and dictated by human neurobiology: we must prioritize being—the ability to see well and the development of visual acuity.

While strabismus can be operated on multiple times and at any age, amblyopia becomes irreversible after the sensitive developmental period.This is the logic suggested by the scientific literature.

Conclusions

My patient returned for a six-week follow-up completely decompensated. Before, he could compensate; after wearing glasses, he was almost always in exotropia.

After intensive occlusion therapy of the dominant eye, full visual acuity was achieved, and the strabismus was once again compensable as it had been at the initial visit—though binocular vision remained impaired.

I still recommended strabismus surgery to attempt the restoration of binocular vision and to definitively resolve the condition.

Following surgery, the strabismus improved significantly, resulting in a compensated exophoria of 4 prism diopters at both distance and near.Binocular vision remained impaired.

To recover stereopsis, it may take up to 12 months post-surgery [4].

References

1.   Coats DK, Paysse EA. Impact of large angle horizontal strabismus on ability to obtain employment. Ophthalmology 2000;107:367–9. doi: 10.1016/s0161-6420(99)00035-4. 

2.   DeSantis D. Amblyopia. Pediatr Clin North Am. 2014 Jun;61(3):505-18. doi: 10.1016/j.pcl.2014.03.006. Epub 2014 Apr 14. PMID: 24852148.

3.   Wagner RS. Correction of hyperopia in intermittent exotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2011 Sep-Oct;48(5):267. doi: 10.3928/01913913-20110719-01. PMID: 21913626.

4.   Liu P, Fu J, Zhang R, Chu H. Initial postoperative plasticity as a predictor of mid-term stereoacuity outcome after surgery for intermittent exotropia. BMC Ophthalmol. 2023 May 15;23(1):213. doi: 10.1186/s12886-023-02958-6. PMID: 37189107; PMCID: PMC10184343.