A cura di Cecilia Corvi (Ortottista)
Edit Dylan Vella (Ortottista)
Le pareti dell’orbita sono quattro: inferiore, laterale, mediale e superiore.
A seguito di un trauma, l’energia cinetica ceduta sul bulbo oculare viene trasmessa alle pareti orbitarie e, in virtù dell’incomprimibilità di tale organo oculare, l’aumento della pressione intra-orbitaria determina la frattura delle stesse.
Quali sono le cause?
Le aggressioni sono tra le cause più frequenti in assoluto, i pazienti maggiormente colpiti sono di sesso maschile, a seguire gli incidenti stradali per i pazienti di sesso femminile, e le cause accidentali per i pazienti di età maggiore ai 75 anni.
Il pavimento è la parete più sottile, di circa 0,5 mm, ed è quella maggiormente coinvolta.
A seguire altra parete molto fragile è la mediale.
Più resistenti sono le pareti laterale e il tetto dell’orbita.
Cosa significa blow-in e blow-out?
In base al tipo di forza traumatica le fratture si definiscono blow-in quando la forza traumatica fa sì che i frammenti ossei si riversino verso l’interno dell’orbita; blow-out nel caso in cui i frammenti vengano spinti verso l’esterno dell’orbita.
Le blow-out possono a loro volta classificarsi in pure se non vi è coinvolgimento del contorno orbitario e impure se sono associate a una o più fratture del contorno orbitario che coinvolgono altre ossa contigue.
Qual è l’iter in caso di frattura?
In seguito ad un trauma, quando il paziente giunge in pronto soccorso, si valuta l’attività cardiocircolatoria, la pervietà delle vie aeree e la presenza dell’attività respiratoria.
Dopodiché viene valutato lo stato neurologico, visivo e della colonna cervicale.
Nel paziente cosciente, durante anamnesi è possibile ricevere informazioni sullo stato di salute riguardo patologie e deformità pregresse, o alterazioni oftalmiche indipendenti dalla lesione.
Per quanto riguarda esame obiettivo maxillo-facciale, all’ispezione si evidenziano edema ed ecchimosi periorbitarie.
Alla palpazione è possibile rilevare irregolarità del profilo osseo e crepitii che in base al tipo di frattura di pavimento possono essere infra o sopraorbitarie, o nella regione del complesso zigomatico o dell’arco zigomatico.
Particolare attenzione è rivolta nel valutare la funzionalità ed eventuale ipoestesia del volto.
Si valuta la presenza di eventuali alterazioni della motilità oculare e diplopia.
Viene richiesta una TC per valutare la dimensione della frattura e la presenza di altre fratture o incarceramenti muscolari che necessitano di trattamento chirurgico.
Viene data una prima valutazione rispetto alla motilità oculare, diplopia, enoftalmo o esoftalmo.
L’esame obiettivo oculistico è necessario poiché il bulbo oculare è la parte più esposta e vulnerabile del sistema nervoso centrale, per cui nonostante siano previsti particolari meccanismi di protezione (orbite, palpebre, ciglia, lacrime), nel 30% dei casi di trauma orbitario ha complicanze intraoculari e ferite palpebrali e congiuntivali che possono portare a rottura del bulbo oculare.
Le fratture orbitarie possono determinare alterazioni della posizione statica del bulbo oculare e della cinetica oculare. A seconda dei tempi di osservazione prevarranno ad un esame precoce ortottico fenomeni essudativi ed emorragici che potrebbero alterare i dati reali della motilità, ad un esame tardivo fenomeni fibrotici e retrazione dei muscoli oculari secondari ad ematoma e edema intra-orbitario che potrebbero indurre a formazione di aderenze.
Importanza della diagnosi differenziale sta nel determinare ciò che dipende da fattori meccanici e cosa da fattori neurogeni.
Per interpretare il deficit, insieme al confronto dei dati forniti dalla diagnostica per immagini, per definire le cause si utilizzano la motilità oculare nelle 9 posizioni di sguardo, la coordimetria (Schermo di Hess).
Il trattamento chirurgico di tali lesioni si riassume nell’immagine di seguito, partendo dalle situazioni d'urgenza che richiedono un intervento entro le 24 ore.
Per tutte le fratture che presentano enoftalmo, diplopia, limitazioni dei movimenti oculari e cospicue dimensioni della frattura, è indicata la chirurgia.
L'osservazione è raccomandata quando la frattura interessa un'area inferiore ai 2 cm² e non si manifestano i segni e i sintomi menzionati in precedenza.
Perché un approccio multidisciplinare?
Si rende necessario un approccio multidisciplinare al fine di determinare quale sia il trattamento migliore per le fratture orbitarie.
Inoltre, una stretta collaborazione fra il chirurgo Maxillo-Facciale, l’Oftalmologo e l’Ortottista rappresenta la miglior scelta per la gestione di questi traumi.
Perché è importante la valutazione ortottica?
Infine, la valutazione ortottica pre- e postoperatoria è importante per:
Constatare clinicamente la presenza di strabismo, limitazione della motilità oculare, enoftalmo o esoftalmo
Riscontrare deficit muscolari non riconducibili ad incarceramento
Follow-up
Quali sono altri deficit muscolari non riconducibili ad incarceramento?
La lacerazione del muscolo retto inferiore, nota in letteratura scientifica con il termine inglese di Flap Tear, si caratterizza per l’assenza di un incarceramento vero e proprio, ma determina una limitazione della funzionalità sia contrattile che estensiva del muscolo coinvolto risultando in un quadro clinico abbastanza simile all’incarceramento.
Questa informazione risulta utile ai fini terapeutici, infatti se posto il sospetto di Flap Tear il medico chirurgo procederà con un intervento esplorativo utile a prendere atto dello stato di salute del muscolo retto inferiore e se confermato il sospetto si procede alla sua riparazione.
Se non venisse posto il sospetto e si procedesse con la semplice riparazione del pavimento orbitario, in questi casi la diplopia persisterebbe ed il paziente andrebbe nuovamente sottoposto ad intervento chirurgico.
Clinicamente, cosa lascia sospettare l’ortottista una Flap Tear piuttosto che un incarceramento?
Il grado di incomitanza dello strabismo, ovvero della restrizione.
La Flap Tear presenta segni lievi di restrizione, mentre l’incarceramento del muscolo retto inferiore invece presenta segni di una restrizione importante.
Bibliografia
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