A cura di Cecilia Corvi, Ortottista
I termini Retinite Pigmentosa (RP) definiscono un insieme di alterazioni di carattere ereditario che colpiscono la retina e portano a una progressiva degenerazione dell’epitelio pigmentato retinico (EPR) e dei fotorecettori. Quest’ultimi sono altamente specializzati: percepiscono la luce e di colori, trasmettendo poi le informazioni al cervello.
La RP non è una patologia di tipo infiammatorio, come potrebbe suggerire il nome, e colpisce circa 1 paziente su 4.000 persone, il che significa che nella popolazione italiana abbiamo circa 20.000 casi, un milione nella popolazione mondiale.
Qual è la causa?
Come accennato precedentemente, la trasmissione è di carattere ereditario, e può avvenire con diverse modalità:
- Autosomica dominante: un genitore è affetto e portatore;
- Autosomica recessiva: ereditata da generazioni precedenti, non dai genitori;
- Recessiva legata al cromosoma X: trasmessa dal padre, le donne sono portatrici sane nella maggior parte dei casi, e possono essere interessati solo i figli di sesso maschile.
Nonostante ciò, una buona parte dei pazienti non riferisce una storia familiare di malattia, e sono definiti ‘sporadici’, cioè casi isolati.
Nella forma primaria tipica, vengono colpiti prima i bastoncelli, i quali sono deputati a percepire bassi livelli di luce, come la visione notturna. Questi fotorecettori popolano la parte più periferica della retina, e vedono sostanzialmente in bianco e nero. La degenerazione procede verso la fovea, dove si trovano i coni, che invece sono meno sensibili dei bastoncelli, e sono responsabili della visione ad alta risoluzione (che ci permette di leggere e riconoscere i volti) e della percezione dei colori. In una fase tardiva, vengono colpiti anche i coni, portando a un restringimento del campo visivo fino ad una grave ipovisione o cecità.
La RP è presente in tante forme, ma è una malattia monogenica, ovvero ciascuna forma è causata da una mutazione in un singolo gene. Il problema è che i geni identificati sono oltre un centinaio, e si ipotizza che ce ne siano molti di più. Mutazioni in geni anche molto diversi, possono causare la stessa forma patologica.
Ci sono diverse forme?
Forme Primarie
- RP Rod-Cone Dystrophy (RCD), forma detta tipica; - RP Cone-Rod Dystrophy (CRD), forma detta atipica.
Forme Sindromiche associate (principali)
- Sindrome di Usher;
- Sindrome di Barted Biedl;
- Sindrome di Kearns-Sayre;
- Malattia di Refsum.
La RD RCD è la forma più comune, ed è quella descritta in questo breve articolo, differente dalla CRD per esordio poiché colpisce prima i coni e poi i bastoncelli.
Verso che età si manifesta questa patologia?
In genere, si manifesta nella tarda adolescenza o giovane età adulta, con rari casi nei primi anni di vita e in età adulta.
Quali sono i sintomi?
La malattia è quasi sempre bilaterale e esordisce con una diminuita sensibilità alla luce in visione crepuscolare (emeralopia) e un prolungato adattamento al buio (quando si passa da un ambiente luminoso a un ambiente buio). Segue un restringimento del campo visivo che progredisce come la degenerazione, ovvero dalla periferia verso il centro della retina, tanto che viene definito tubulare. A volte sono presenti sintomi paradossi durante la fase florida di degenerazione, come percezione di flash luminosi (fotopsie) e un’aumentata sensibilità alla luce (fotofobia). Alterazione dei colori. Nelle fasi più avanzate, anche a causa di una complicanza frequente rappresentata dalla cataratta sottocapsulare, avviene una riduzione progressiva della qualità visiva, fino ad arrivare alla cecità.
Come avviene la diagnosi?
Gli esami di primo livello per lo studio morfologico e funzionale includono:
- Esame della vista (in particolare viene valutata la perdita di sensibilità alla luce crepuscolare, e il tempo di adattamento dalla luce al buio);
- Esame del fondo oculare (tipico aspetto: assottigliamento ed atrofia dell’EPR con depositi di pigmento in media periferia, assottigliamento dei vasi, papilla con aspetto di cera);
- Esame del campo visivo (inizialmente evidenzia un piccolo scotoma nella media periferia che progredisce poi nel tipico scotoma periferico ad anello, infine diventa tubulare, anche se possono essere risparmiate piccole isole di visione nell’estrema periferia retinica);
- ERG (registrazione elettrica dei potenziali generati dai fotorecettori che diminuiscono via via che i fotorecettori muoiono. Manifesta alterazioni ancor prima di quelle cliniche con una riduzione di ampiezza delle onde a e b del sistema scotopico e fotopico, fino ad una completa estinzione di entrambe le componenti);
- OCT (in maniera non invasiva mostra lo spessore della retina e l’assottigliarsi progressivo dello strato occupato dai fotocettori, oltre ad evidenziare eventuali complicanze come l’edema maculare cistoide e la membrana epiretinica).
Esami di secondo livello includono invece:
- mERG (valuta la funzione retinica a livello maculare nella fase finale della forma tipica o sospetta RP atipica);
- FAG (iperfluorescenza per alterazioni dell’EPR e ipofluorescenza per atrofia dell’EPR).
- Microperimetria (per valutare la progressione della patologia).
Qual è il ruolo dell’ortottista?
Oltre a svolgere gran parte della semeiotica appena descritta, l’ortottista fornisce particolare supporto e formazione nella fase di riabilitazione/abilitazione visiva (es. biofeedback tramite microperimetro), incluso l’addestramento di orientamento e mobilità combinato con ausili per l’ipovisione e cecità (es. filtri foto-selettivi a NM controllati personalizzati, prismi).
Quali terapie sono a disposizione?
L’unica terapia approvata ad oggi è quella genica, che viene effettuata tramite iniezione sottoretinica una sola volta nella vita, e che ha mostrato di mantenere i risultati anche dopo anni. Attualmente è disponibile solo per la forma legata a mutazioni del gene RPE65. Sono in corso diverse sperimentazioni con approcci di terapia genica per il trattamento di malattie associate ad altri geni, per ora in fase preclinica. Per il futuro si sta considerando la possibilità di poter trattare pazienti con una doppia disabilità: vista e udito.
La difficoltà di questa terapia è l’enorme eterogeneità dei geni che richiederebbe una medicina personalizzata per ogni singolo gene (cosa ovviamente molto difficile e dispendiosa) e la necessità di una diagnosi e terapia precoce per il successo dell’efficacia.
Poi ci sono altre terapie che sostanzialmente si applicano a tutte le forme di RP, ovvero le terapie cellulari, l'optogenetica che è una tecnica nuova che tramite terapia genica rende i neuroni della retina non colpiti dalla degenerazione sensibili alla luce, oppure la retina artificiale, cioè dei dispositivi elettronici che permettono sensibili alla luce che permettono di attivare elettricamente il resto della retina.
Cosa possiamo fare?
Prevenzione, offrendo consigli di natura eugenetica ai pazienti e ai loro familiari, non trascurando il supporto psicologico e l’assistenza emotiva nel gestire la condizione.
Vi invito a recuperare, se non l’avete già visto, un cortometraggio sull’argomento del 2021 ‘A Occhi Aperti’ del regista Mauro Mancini che ha come protagonista Salvatore (Totò) Cascio, il bambino, ormai adulto, di Nuovo Cinema Paradiso. In un intervento nel programma Listen to me, recentemente ha espresso un suo pensiero: ‘Non è più il periodo dell’egoismo, della competizione. No. Siamo in un periodo di svolta, un periodo dove l’altruismo deve dominare. Io credo molto nell’inclusione, nell’integrazione e la disabilità. Io ci sono riuscito, non è una condanna. Riuscire a trasformare la condanna, cioè la mia retinite pigmentosa che per anni è stata una condanna, adesso è il mio valore aggiunto. Questo è il mio Cinema Paradiso 2.0’
Inoltre, mi sento di consigliare un romanzo sempre sullo stesso tema, esordio della scrittrice Greta Olivo ‘Spilli’, edito Einaudi, 2023. Racconta la storia di Livia, che diottria dopo diottria affronta le sfide che ogni giorno le si presentano nella totale incoscienza adolescenziale e nel desiderio di trattenere a sé ogni singola immagine.
Bibliografia
Check-up, 10/12/2023, Rai1;
Oftalmologia, F. Simonelli, Indelson-Gnocchi, 2020;
Organi di Senso, A. Polimeni, Edra, 2019;
Eye Motility Alterations in Retinitis Pigmentosa, R. Migliorini, J. Ophthalmol., 2015
Quaderni di Oftalmologia, La Riabilitazione Visiva, SOI, 2014;
Core Curriculum, Oculistica, P. Nucci, McGraw-Hill, 2012;
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