Herpes Zoster Oftalmico: anatomia, manifestazioni cliniche e coinvolgimento dei nervi oculomotori

Autore: Dott. Dylan Vella | Ortottista

Introduzione

L’herpes zoster (HZ) è la riattivazione del virus varicella-zoster (VZV) latente nelle radici nervose. Colpisce circa 1 individuo su 3 nel corso della vita, soprattutto oltre i 50 anni[1]. Circa il 10-20% di tutti i casi di zoster coinvolge la branca oftalmica del nervo trigemino (V1), definendo l’herpes zoster oftalmico (HZO). In HZO le manifestazioni possono essere gravi: negli oltre il 50% dei casi si osservano complicazioni oculari (cheratite, uveite, iriti etc.) con rischio di perdita visiva[2]. Poiché VZV provoca infiammazione delle vie nervose, l’HZO è considerata un’emergenza oftalmologica per il rischio di danno permanente se non trattata precocemente.

Anatomia rilevante

L’anatomia del trigemino e dei nervi oculari è centrale nell’HZO. Il trigemino (V) ha tre branche: oftalmica (V1), mascellare (V2) e mandibolare (V3). La branca V1, che interessa fronte, sopracciglio, palpebra superiore e metà superiore del naso, entra nell’orbita attraverso la fessura orbitaria superiore insieme ai nervi cranici oculomotori (III, IV, VI). Nella figura sottostante si vede la distribuzione cutanea del trigemino (V1 in verde) sulla faccia. In particolare, il coinvolgimento della branca nasociliare (es. eruzione sul lato del naso, segno di Hutchinson) predice con buona probabilità l’interessamento oculare.

All’interno dell’orbita, i nervi cranici III (oculomotore), IV (trocleare) e VI (abducente) controllano i muscoli extraoculari. Essi attraversano il seno cavernoso e penetrano nell’orbita attraverso la fessura superiore insieme al nervo oftalmico.

Meccanismi patologici

Nel HZO il VZV si riattiva nel ganglio di Gasser (ganglio trigeminale), dove era rimasto quiescente dopo la varicella. Da lì il virus si propaga anterogrado lungo le fibre della branca V1 provocando vescicole e infiammazione nel dermatomero corrispondente. Allo stesso tempo può diffondersi per via perineurale o vascolare verso le strutture oculari e i nervi dell’orbita. Ad esempio, l’infiammazione in prossimità della fessura orbitaria superiore può estendersi al seno cavernoso, causando neuriti dei nervi III, IV e VI. Il meccanismo esatto del coinvolgimento motore non è del tutto chiaro; si ipotizzano fenomeni di vasculite locale delle arteriole che irrorano i nervi o di neurite virale diretta. In ogni caso, il risultato è una paralisi oculare di solito transitoria, con deficit dei movimenti degli occhi nella direzione innervata dal nervo compromesso[3, 4].

Presentazione clinica

Clinicamente l’HZO esordisce con sintomi prodromici (dolore, parestesie) lungo il territorio di V1, seguiti in 1–2 giorni da un’eruzione papulo-vescicolare unilaterale su fronte, palpebra e naso (rispettando la linea mediana). Il segno di Hutchinson (vescicole sulla punta del naso) indica interessamento della branca nasociliare ed è associato a più alto rischio di danno oculare.

Segno di Hutchinson

Le manifestazioni oculari acute includono blefarite e congiuntivite, che compaiono fin da subito, e successivamente cheratiti (punteggiata, dendritica), iriti (oftalmite anteriore) e talora retinite. Circa il 50% dei pazienti con HZO sviluppa almeno un’infiammazione oculare di qualche tipo. Sintomi tipici sono dolore oculare, fotofobia, visione offuscata e ipertensione intraoculare transitoria da uveite.

In una piccola quota di casi (fino al 13%) si osserva coinvolgimento dei nervi motori oculari. Ciò si manifesta con diplopia (visione doppia) e limitazione dei movimenti oculari: il III nervo cranico è più frequentemente colpito, seguito dal VI e infine dal IV. Le paralisi oculomotorie possono presentarsi da subito o comparire entro 2-4 settimane dalla comparsa dell’eruzione. All'esordio delle prime manifestazioni oftalmiche è importante valutare il coinvolgimento dei nervi III, IV, VI (ptosi, deviazione dello sguardo, midriasi etc.). Tuttavia, è stata riscontrata una buona prognosi: le paralisi extraoculari tendono a risolversi spontaneamente in 6–8.

Diagnosi

La diagnosi di HZO è innanzitutto clinica: rash dermatomerico doloroso in V1 è altamente suggestivo. L’esame obiettivo oftalmologico deve valutare cheratite (cieli di fluorescina), uveite, glaucoma secondario e segni di neurite (riflessi pupillari, diplopia). In genere non sono necessari esami di laboratorio specifici, salvo casi atipici in cui si può confermare la presenza di VZV tramite PCR su vescicole. Se compare diplopia o deficit dei nervi oculari, si esegue tipicamente una risonanza magnetica (RM) cerebrale o orbitaria per escludere altre cause (ad es. aneurismi, neoplasie, emorragie del seno cavernoso). In tal senso, uno studio su pazienti con paresi del III e IV nervo oculomotore da HZO ha raccomandato esami di imaging per escludere complicazioni centrali [4]. In sintesi: diagnosi clinica di HZO e consulto urgente oftalmologico; eventuale imaging se l’andamento clinico è atipico o severo.

Trattamento

Il trattamento dell’HZO è urgente e combina terapie antivirali, sintomatiche e, se indicato, corticosteroidi.

• Antivirali sistemici: l’inizio precoce (entro 72 ore dall’esordio) è cruciale. I farmaci di prima scelta sono aciclovir orale 800 mg 5 volte/die o valaciclovir 1000 mg 3 volte/die per almeno 7 giorni o famciclovir 500 mg 3 volte/die). Nei casi gravi o in pazienti immunocompromessi si preferisce aciclovir endovena (10 mg/kg ogni 8 h). Questi antivirali riducono la moltiplicazione virale e il rischio di danno tissutale [2].

• Cure di supporto: impacchi freddi, lacrime artificiali e analgesici (anti-infiammatori non steroidei o oppiacei) sono utili per controllare il dolore. Antibiotici oftalmici topici (ad es. pomata eritromicina) possono essere aggiunti per prevenire sovrainfezioni batteriche delle lesioni corneali.

• Corticosteroidi: l’uso di steroidi sistemici (prednisone per via orale) o topici è discusso. In pratica, spesso si somministrano steroidi sistemici a breve termine per ridurre l’infiammazione dei tessuti molli (palpebre, nervi). Anche steroidi topici oftalmici (es. prednisolone collirio) possono essere usati per trattare la cheratite stromale, l’iritide e l’ipertensione oculare secondaria.Tuttavia, i dati sull’efficacia dei corticosteroidi sono variabili e vanno pesati con i potenziali effetti avversi. L’indicazione migliore è valutata in collaborazione con l’oculista.

• Altri interventi: in presenza di cheratite epiteliale estesa può essere considerato il débridement corneale (vd. nota) . Nei casi con ipertono oculare si aggiungono antipertensivi topici (beta-bloccanti, alfa-agonisti). I pazienti con HZO e paralisi oculare vanno seguiti anche per monitorare l’eventuale insorgenza di nevralgia post-erpetica (analgesici e antivirali precoci riducono questo rischio).

In sintesi, la terapia precoce con antivirali è fondamentale per limitare danni oculari e neurologici. Gli steroidi possono migliorare l’infiammazione, ma richiedono occhio critico. Il primo contatto medico (medico di base, pronto soccorso) deve inquadrare rapidamente la diagnosi e avviare gli antivirali, idealmente in coordinamento con un oculista ed un ortottista.

Nota: Il débridement corneale è una procedura che consiste nella rimozione meccanica dell’epitelio corneale infetto o danneggiato, utile nelle cheratiti da herpes per ridurre la carica virale e favorire la guarigione, migliorando l’efficacia delle terapie topiche.

Prognosi

La prognosi dell’HZO è variabile in base alla tempestività del trattamento e ai fattori di rischio del paziente. Nella maggior parte dei casi immunocompetenti che ricevono terapia precoce, le lesioni cutanee si risolvono entro 3–4 settimane senza sequela permenante. Anche le manifestazioni oculari acute tendono a regredire: per esempio, le paresi dei nervi oculari si risolvono spontaneamente nella maggioranza dei casi entro 6-8 settimane. Purtroppo può restare una cicatrice da cheratite grave, con deficit visivo residuo nei casi più complicati. Inoltre, circa il 10-20% dei pazienti sviluppa dolore neuropatico cronico (nevralgia post-erpetica, PHN) dopo oltre 90 giorni dalla guarigione del rash. Il rischio di PHN è più alto negli anziani e in chi presenta un decorso grave.

In generale, se diagnostica e terapia antivirale sono precoci, l’HZO ha esito favorevole senza danni permanenti gravi. Tuttavia rimane importante la profilassi: secondo le linee guida, gli over 50 dovrebbero essere vaccinati con il vaccino ricombinante anti-zoster per ridurre il rischio di riattivazioni. La vaccinazione non elimina del tutto l’eventualità di zoster, ma ne riduce nettamente l’incidenza e la gravità, migliorando così l’outcome a lungo termine.

L’incidenza dell’herpes zoster aumenta progressivamente con l’età: cresce a partire dai 50 anni e raggiunge il picco dopo i 70, quando si osservano i tassi più elevati, soprattutto negli ultraottantenni.

Conclusioni

L’herpes zoster oftalmico richiede alta attenzione: la distribuzione dermatomale per V1 e i segni oculari (segno di Hutchinson, cheratiti, uveiti) orientano rapidamente alla diagnosi. Il coinvolgimento dei nervi cranici oculari (III, IV, VI) è infrequente (circa nel 10-13% dei casi) ma documentato e tende a risolversi con il tempo. La gestione clinica precoce con antivirali (e, se necessario, steroidi e supporto oculare) è fondamentale per preservare la funzione visiva ee nervosa. La prognosi è generalmente buona nei pazienti trattati tempestivamente, benché la PHN possa rappresentare una complicanza dolorosa di lunga durata. In conclusione, un approccio multidisciplinare (medico di base, dermatologo, oculista, ortottista) e la prevenzione vaccinale rimangono strumenti chiave per ridurre l’impatto dell’HZO sulla popolazione adulta.

Bibliografia

1. Kong CL, Thompson RR, Porco TC, Kim E, Acharya NR. Incidence Rate of Herpes Zoster Ophthalmicus: A Retrospective Cohort Study from 1994 through 2018. Ophthalmology. 2020 Mar;127(3):324-330. doi: 10.1016/j.ophtha.2019.10.001. Epub 2019 Oct 9. PMID: 31668889; PMCID: PMC7039739.

2. Minor M, Payne E. Herpes Zoster Ophthalmicus. [Updated 2023 Aug 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-.  Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557779/

3. Shin MK, Choi CP, Lee MH. A case of herpes zoster with abducens palsy. Journal of Korean Medical Science. 2007;22(5):905–907. doi: 10.3346/jkms.2007.22.5.905.

4. Pascual-Prieto J, Benito-Pascual B, Hernández-García E, Domingo-Gordo B, Gómez-de-Liaño R. Oculomotor nerve palsy in herpes zoster ophthalmicus: Presentation of 4 cases. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2020 Aug;95(8):404-407. English, Spanish. doi: 10.1016/j.oftal.2020.04.011. Epub 2020 Jun 3. PMID: 32505385.