Quando le pupille hanno dimensioni diverse

A cura di Cecilia Corvi, Ortottista

Edit Dylan Vella, Ortottista

Nella valutazione delle pupille si valuta la dimensione relativa del diaframma pupillare, si esamina la reazione alla luce e si esclude un deficit pupillare relativo afferente (RAPD).

Il diametro pupillare è controllato dal muscolo dilatatore e da muscolo costrittore della pupilla.

Il riflesso alla luce può essere evocato già nel 1° mese di vita, quello accomodativo dal 4°, la visione da vicino, e quindi la sincinesia miosi-accomodazione-convergenza, successivamente, tra il 6°-12° mese.

Come si misura la dimensione pupillare?

Viene utilizzata la parte superiore di questo strumento:

Viene posto al di sotto di una pupilla cercando di far combaciare le due estremità al bordo pupillare creando un cerchio.

Si valuta sia in ambiente fotopico (in presenza di luce) e scotopico (al buio) mentre si fissa un target posto a circa 3 m in posizione primaria per non stimolare l’accomodazione.

Quando è il caso preoccuparsi?

Quando la dimensione di una pupilla è differente all’altra, si tratta di anisocoria.

Viene considerata sospetta una differenza tra le due pupille superiore ad 1 mm.

L’anisocoria (dimensione differente tra le due pupille) è sospetta anche nel caso in cui tra le due misurazioni (alla luce e al buio) vi è una discordanza anche minima (esempio alla luce completamente di uguale dimensione, mentre al buio una pupilla anche leggermente piu’ grande dell’altra).

In questi casi sarà necessaria una valutazione oculistica approfondita.

In tutti gli altri casi, ovvero quando la differenza rimane proporzionale alla luce e al buio e quando la differenze è inferiore ad 1 mm viene considerata come una condizione fisiologica.

Ci sono valori di riferimento?

I valori normali sono compresi tra 3-5 mm. Se sono al di sotto o al di sopra di questi, è buona norma annotarlo in cartella, chiedendo al paziente se fa uso di farmaci/colliri che possono dilatare/costringere la pupilla:

-        Per patologia (es. uveite anteriore, glaucoma);

-        Altro uso (es. ansiolitici).

In che modo gli occhi reagiscono alla luce?

Questa reazione viene valutata in ambiente scotopico utilizzando una mira luminosa proiettata direttamente sulla pupilla di un occhio e poi sull’altro, osservando il comportamento prima di quella illuminata (riflesso pupillare diretto) e poi di quella controlaterale (riflesso pupillare consensuale).

Nella maggior parte dei casi si verifica una rapida e simultanea costrizione di entrambe le pupille che rappresenta l’esito nella norma.

E se non reagiscono entrambe le pupille?Potrebbe essere presente un danno al nervo oculomotore e/o al nervo ottico e/o ai muscoli direttamente responsabili del riflesso pupillare.

In questi casi sarà necessaria una valutazione oculistica approfondita.

Cos’è un deficit pupillare relativo afferente?

Il difetto pupillare afferente relativo (RAPD) è una condizione in cui le pupille rispondono in modo diverso agli stimoli luminosi proiettati in un occhio alla volta a causa di una malattia unilaterale o asimmetrica della retina o del nervo ottico (solo la malattia del nervo ottico si verifica davanti al corpo genicolato laterale).

Come si valuta eventualmente una RAPD?

Swinging-Flashlight Test: il fascio di luce della penna luminosa viene alternato rapidamente tra i due occhi valutando il comportamento delle pupille.

Se la luce è posta davanti all’occhio sano le pupille si costringono per poi lentamente dilatarsi, se la luce è posta davanti l’occhio deficitario la costrizione è ridotta/assente mentre si evidenzia immediatamente la dilatazione.

Alcune condizioni responsabili di tali anomalie :

-        Sindrome di Horner (anisocoria, ptosi, anidrosi facciale, eterocromia);

-        Pupilla tonica di Adie (riflesso pupillare assente, miosi presente alla convergenza ed all’accomodazione)