Risonanza Magnetica con Mezzo di Contrasto: Guida Ortottica all’Interpretazione Neuro-Oftalmologica

Autore: Dylan Vella, Ortottista

Introduzione

Nel contesto ortottico, l’interpretazione delle immagini di risonanza magnetica (RM), con o senza mezzo di contrasto, riveste un ruolo cruciale nella valutazione di diplopie, strabismi acquisiti e neuropatie craniche.

Riconoscere i pattern di intensità in T1, T2 e la distribuzione del gadolinio permette all’ortottista di orientarsi tra condizioni benigne, infiammatorie, neoplastiche o vascolari, migliorando l’efficacia dell’inquadramento diagnostico multidisciplinare.

Particolarmente importante è l’analisi delle localizzazioni anatomiche lungo il decorso dei nervi cranici oculomotori (III, IV e VI), frequentemente coinvolti negli strabismi paralitici. Lesioni a carico del tronco encefalico, del seno cavernoso, della fessura orbitaria superiore o dell’orbita stessa possono essere responsabili di paralisi oculari, e la loro corretta identificazione in RM è essenziale per un’adeguata diagnosi differenziale e per guidare il successivo percorso clinico.

Questo articolo raccoglie le principali caratteristiche di segnale delle lesioni di interesse ortottico, con una particolare attenzione alle correlazioni anatomico-funzionali rilevabili tramite imaging.

🧭 Come distinguere T1, T2 e PD: il ruolo di TR e TE

Per comprendere la natura di una sequenza RM, è fondamentale conoscere due parametri tecnici fondamentali:

• TR (Time of Repetition): il tempo tra due impulsi consecutivi di radiofrequenza

• TE (Time of Echo): il tempo tra l’impulso RF (Radiofrequenza) e il momento in cui viene acquisito il segnale di eco

  
  

Questi due tempi determinano quali proprietà dei tessuti verranno enfatizzate nell’immagine risultante.

⏱ TR e TE: il concetto di “rilassamento”

Quando la macchina RM invia un impulso, i nuclei di idrogeno presenti nei tessuti si “eccitano” e poi ritornano gradualmente al loro stato iniziale.

Questo ritorno avviene su due assi diversi:

1. Rilassamento longitudinale (T1) – Quanto velocemente il tessuto torna ad allinearsi con il campo magnetico

2. Rilassamento trasversale (T2) – Quanto lentamente i nuclei perdono coerenza tra loro sul piano trasversale

   
   

🎯 La combinazione TR/TE determina il contrasto

Combinazione	Significato	Tipo di sequenza	Cosa si evidenzia meglio
🔁 TR corto + TE corto	Evidenzia il recupero T1	T1 pesata	Grasso, emorragia subacuta, anatomia
🔁 TR lungo + TE lungo	Evidenzia il decadimento T2	T2 pesata	Liquidi, edema, flogosi, tumori
🔁 TR lungo + TE corto	Annulla effetto T1 e T2	PD (Proton Density)	Quantità di protoni (utile per articolazioni, orbita, ecc.)

🔍 Pattern di intensità nelle sequenze RM

Nell’analisi ortottica delle immagini di risonanza magnetica, riconoscere il pattern di intensità di una lesione nelle diverse sequenze è fondamentale per ipotizzarne la natura.

Di seguito una guida rapida ai pattern più comuni:

🧠 Lesioni cistiche / fluide

• Cisti semplice:

  • T1: Ipointensa

  • T2: Iperintensa

  • Post-contrast: Nessun enhancement

    
    

• Cisti con contenuto proteico/emorragico:

  • T1: Iperintensa

  • T2: Variabile (a volte ipointensa)

  • Post-contrast: Possibile enhancement periferico se complicata

    
    

🔥 Lesioni infiammatorie / ascessi

• Ascesso:

  • T1: Centro ipointenso

  • T2: Centro iperintenso

  • Post-contrast: Enhancement ad anello (ring enhancement), spesso spessore regolare

    
    

• Flogosi / celluliti / flemmoni:

  • T1: Ipointense

  • T2: Iperintensa

  • Post-contrast: Enhancement diffuso e sfumato

    
    

🧀 Lesioni solide benigne

• Meningioma:

  • T1: Iso- o leggermente iperintenso

  • T2: Iso- o leggermente iperintenso

  • Post-contrast: Intenso enhancement omogeneo + spesso segno della “dural tail”

    
    

• Schwannoma / neurinoma:

  • T1: Iso- o ipointenso

  • T2: Iperintenso (a volte eterogeneo)

  • Post-contrast: Enhancement eterogeneo o periferico

    
    

• Lipoma:

  • T1: Iperintenso

  • T2: Iperintenso

  • Post-contrast: Nessun enhancement (soppressione con sequenze fat-sat)

    
    

🧬 Lesioni neoplastiche maligne

• Glioblastoma multiforme (GBM):

  • T1: Centro necrotico ipointenso, margini solidi

  • T2: Iperintenso con edema circostante

  • Post-contrast: Enhancement eterogeneo ad anello, margini irregolari

    
    

• Metastasi:

  • T1: Ipo- o isointense

  • T2: Iperintense con edema

  • Post-contrast: Enhancement spesso multiplo, anulare o solido

    
    

🩸 Lesioni vascolari / emorragiche

• Ematomi (dipende dalla fase):

  • Acuto: T1 iso, T2 ipointenso

  • Subacuto: T1 iper, T2 variabile (tipico l’“anello di deossiemoglobina”)

  • Cronico: T1 e T2 ipointenso (deposito emosiderinico)

    
    

• Malformazione artero-venosa (MAV):

  • T1/T2: Serpiginose, flusso void

  • Post-contrast: Enhancement dei vasi

    
    

🧠 Lesioni demielinizzanti / infettive (es. sclerosi multipla, toxoplasmosi)

• Placca SM attiva:

  • T1: Ipointensa (“black holes” croniche)

  • T2/FLAIR: Iperintensa

  • Post-contrast: Enhancement periferico a “C”

    
    

• Toxoplasmosi cerebrale (in immunodepressi):

  • T1: Ipo- o iso

  • T2: Iper

  • Post-contrast: Enhancement ad anello, edema circostante

    
    

🧠 Tumori ipofisari

• Adenoma ipofisario:

  • T1: Iso o leggermente ipointenso

  • T2: Variabile

  • Post-contrast: Enhancement eterogeneo (più lento rispetto al parenchima normale)

📍Localizzazioni anatomiche chiave nelle paralisi oculomotorie

La corretta interpretazione di una risonanza magnetica è cruciale nei casi di strabismo paralitico, dove è necessario individuare l’esatta sede della lesione lungo il decorso dei nervi cranici III, IV e VI. Di seguito sono elencate le principali localizzazioni da valutare con attenzione:

1. Tronco encefalico

• Mesencefalo → coinvolgimento del nervo oculomotore (III)

• Ponte → coinvolgimento del nervo abducente (VI) e nervo facciale (VII)

• Giunzione ponto-mesencefalica → coinvolgimento del nervo trocleare (IV)

  🧠 Lesioni comuni: infarti ischemici, placche demielinizzanti, tumori gliali, cavernomi

  
  

2. Cisterna subaracnoidea (percorso cisternale dei nervi cranici)

• I nervi III, IV e VI sono vulnerabili a compressioni da:

  • Aneurismi (es. comunicante posteriore per il III)

  • Malformazioni vascolari

  • Espansioni meningeali o infiammatorie

    
    

3. Cavernous sinus (seno cavernoso)

• Area critica in cui passano i nervi III, IV, V1, V2 e VI + carotide interna

• Lesioni frequenti: meningiomi, metastasi, trombosi, fistole durali

  📌 Il VI nervo è particolarmente vulnerabile per la sua posizione più mediale

  
  

4. Fessura orbitaria superiore e apice orbitario

• Sede di passaggio dei nervi oculomotori prima dell’ingresso in orbita

• Possibili lesioni: traumi, tumori, infiammazioni orbitarie estese

  
  

5. Muscoli extraoculari e motoneuroni periferici (orbita)

• Miopatie (es. oftalmopatia tiroidea)

• Infiltrazione tumorale o infiammatoria diretta dei muscoli